| Name, Vorname |
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| Strasse |
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| PLZ Ort |
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| Telefon |
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| eMail |
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Aufnahme des gewünschten Versicherungsbedarfs
Auf Grund Ihrer nachfolgenden Angaben wird die von Ihnen gewünschte Versicherungsart gemäß Ihrer persönlichen Bedürfnisse ermittelt. |
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 Beratung am Telefon |
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| Hunderasse |
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| 2. Rasse |
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| Wie groß ist Ihr Hund? |
__ 0-44 cm Schulterhöhe
__ 45-120 cm Schulterhöhe
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| Geburtsdatum des Hundes |
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| Gewünschter Versicherungsbeginn |
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| Versicherungsumfang |
__ Krankenvollschutz inkl. OP
__ OP-Versicherung
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| Chip-Nr. vorhanden? |
__ ja
__ nein
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| Zahlungsart |
__ Lastschrift
__ Rechnung, falls möglich
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| Rabattrelevante Angaben |
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| Laufzeit |
__ 3 Jahre
__ 1 Jahr
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